Arterias penianas - (Ver Figura 4)
La irrigación arterial del
pene se lleva a cabo a través de las arterias pudendas internas (ramas
terminales de las arterias hipogástricas), las que en su segmento terminal dan
origen a las arterias penianas. Existen casos en los que las arterias
intrapenianas son vicariantes que provienen del territorio femoral, escrotal o
epigástrico. Las arterias pudendas internas tienen un trayecto de considerable
longitud, pues salen de la pelvis y reingresan a través de la escotadura ciática
menor, lo que las hace vulnerables en caso de traumatismos pelvianos. A la
salida del periné dan tres ramas, la bulbouretral, destinada al bulbo y al CE
distal (arteria uretral), la arteria dorsal del pene que irriga el glande y la
arteria cavernosa (la responsable del mecanismo de la erección), que irriga el
CC homolateral. Las arterias dorsales corren entre la túnica albugínea y la
fascia de Buck, a ambos lados de la vena dorsal profunda del pene. Según Khodos
son de aspecto tortuoso con el pene fláccido y se elongan durante la erección.
Terminan ramificándose en el glande, antes de lo cual dan ramas terminales que
perforan la túnica albugínea distribuyéndose en la parte periférica del tejido
eréctil, o anastomosándose con la arteria dorsal profunda como se observa con
bastante frecuencia durante los estudios de imágenes con el eco-Doppler color, o
aun reemplazando parcial o totalmente alguna arteria cavernosa. Emiten 4 o 5
ramas colaterales a ambos lados del CC que terminan en el CE y se denominan
arterias circunflejas. En el glande se puede establecer una circulación
anastomótica con las ramas terminales de las arterias uretrales.
Las
arterias cavernosas o profundas del pene penetran a nivel del hilio peniano y
transcurren longitudinalmente en el eje del CC hasta el glande. Pueden dar ramas
que atraviesan el septum, conectándose con las contralaterales o reemplazando un
trayecto de ellas. Suministran pequeños ramos nutrientes a los elementos
vasculonerviosos intracavernosos. Desprenden a lo largo de su trayecto una gran
cantidad de ramas de aspecto espiralado que Müller denominó en 1835 arterias
helicinas o helicoidales. En el pene fláccido su aspecto es sinuoso y se
rectifican durante la erección. Se dividen como ramas de un árbol en 3 pequeños
vasos o más, cuyo calibre interno varía entre el estado de reposo y su máxima
dilatación. De cada uno de ellos nacen las arteriolas terminales, cuyo extremo
ampular se abre en el espacio cavernoso. Éstas son las arterias penianas de
resistencia, que tienen una luz de 200 a 800m y una delgada pared caracterizada
por una respuesta miógena pronunciada al estiramiento, capaz de desarrollar una
presión transmural 3 o 4 veces mayor que el resto de las arterias de
resistencia. Cada segmento peniano depende de las ramas de las arterias
helicinas que emergen (circulación terminal), lo que ante una amputación parcial
de pene permite conservar la plena irrigación de este órgano hasta su segmento
más distal, y con ello la erección.
Drenaje venoso del pene - (Ver Figura 5) - (Ver Figura 6) - (Ver Figura 7)
La erección
peniana no es otra cosa que la plétora sanguínea de los CC que alcanzan una
presión similar a la presión arterial sistólica, originada por un balance
positivo entre el ingreso de sangre arterial y la restricción del flujo de
drenaje venoso. No depende como se creía de un sistema activo de venoclusión ni
de la existencia de un sistema valvular (aunque la vena dorsal profunda del pene
posee válvulas) erróneamente conocido como polsters o almohadillas. La
venoclusión, o mejor dicho corporoclusión, es un mecanismo por el cual la sangre
acumulada en los CC ve dificultada su salida hacia los sistemas venosos
profundos por la compresión que las venas emisarias y perforantes sufren entre
el tejido eréctil y la albugínea. Otro factor secundario restrictivo del vaciado
venoso es la elongación de las venas circunflejas y de la vena dorsal profunda.
Las venas emisarias son canales cortos que atraviesan tangencialmente la
albugínea (se originan a partir de la confluencia de pequeños canales venosos de
30 a 50 m de diámetro, que drenan los sinusoides cavernosos). Su oclusión se ve
facilitada por la turgencia cavernosa y drenan en 5 a 8 vasos venosos arciformes
que rodean a cada CC y que llevan la sangre venosa directamente a la vena dorsal
profunda (VDP) del pene.
(Ver Figura 8)
La VDP nace de un plexo venoso retrobalánico superior, transcurre por el
surco intercavernoso superior entre las dos hojas del ligamento suspensorio del
pene y debajo de la sínfisis pubiana y desemboca en el plexo de Santorini. La
VDP mide de 3 a 5 mm de diámetro, sus paredes musculares son delgadas, puede ser
única, doble o bifurcada y dentro de ella transcurre un sistema valvular
evidenciable anatómica y radiológicamente. La sangre venosa también puede drenar
a través de las venas emergentes del hilio cavernoso o de las venas de las crura
en la extremidad de los CC. Éstas representan un sistema de drenaje de menor
cuantía que el de la VDP y recogen principalmente la sangre de los segmentos
posteriores. Se había descrito una vena central de los CC, que corría en el
interior de ellos a través de toda su longitud. Estudios ultramicroscópicos
posteriores demostraron que se trata de un canal formado por el aumento de
diámetro y la interconexión de los sinusoides centrales, lo que crea una
corriente intracavernosa con sentido proximal (que se puede observar en estudios
dinámicos con eco-Doppler color) y que se canaliza hacia las venas del hilio
cavernoso y las venas de las crura (sistema venoso profundo).
Finalmente
existe un sistema venoso superficial que transcurre por encima de la fascia de
Buck y que drena a través de vasos únicos o múltiples la sangre de las cubiertas
penianas (sin ningún valor en el mecanismo de la erección) hacia los territorios
safeno, femoral o epigástrico.
Inervación del pene
Otros elementos anatómicos del pene
son los nervios del paquete dorsal, cuyas fibras (mielínicas aferentes y
sensitivas) transcurren debajo de la fascia de Buck por fuera de la ADP. El
nervio dorsal del pene nace del canal pudendo como la primera colateral del
nervio pudendo, que se forma a partir de las ramas anteriores de las raíces
sacras 2, 3 y 4. Los nervios erectores están constituidos por fibras del sistema
nervioso autónomo provenientes del plexo simpático hipogástrico (segmentos
torácicos 12 y lumbares 1 y 2). Estos nervios discurren adosados a la superficie
posterolateral de la próstata, perforan el diafragma endopelviano y se ubican
por fuera de la uretra membranosa. De allí se introducen en cada CC a nivel de
las crura y se distribuyen a lo largo de ellos, acompañando el recorrido de las
arterias. Algunas ramas emergen a nivel del hilio peniano, transcurren con las
fibras del nervio dorsal del pene y cumplen una función vasomotora
extraalbugínea con las arterias circunflejas. De la misma forma, fibras del
nervio dorsal del pene se adentran en el tejido cavernoso y recogen información
de terminaciones dolorosas o barorreceptivas. El tronco principal del nervio
pudendo, el nervio perineal, inerva estructuras musculares perineales como el
esfínter del ano, el transverso del periné, el elevador del ano y los músculos
isquiocavernosos y bulbocavernosos.
Fenómenos Hemodinámicos de la Erección -
(Ver Figura 9) - (Ver Figura 10)
Durante la erección
se aprecia primero el aumento de la longitud y luego del calibre del pene, que
progresa desde la base hasta la punta, para lograr una ingurgitación uniforme y
completa a medida que se va tornando erecto y adquiriendo rigidez. Estos
fenómenos suceden rápidamente en el adulto joven con máxima estimulación coital;
en los adultos jóvenes la máxima erección se logra a los pocos segundos, a
diferencia de lo que sucede en el geronte, que requiere varios minutos. Por otra
parte las erecciones nocturnas son las que requieren más tiempo para
desarrollarse; para Karacan, en estudios de tumescencia nocturna el tiempo
promedio es de 7,92 minutos, valores que con leves diferencias hemos reproducido
en estudios de las erecciones nocturnas con Rigiscan® en jóvenes sin patología
orgánica de la erección, lo que reafirma la diferencia entre las vías de las
erección coital y la producida durante el sueño.
En el fenómeno eréctil es
posible distinguir tres períodos apreciables mediante su observación:
La importancia del conocimiento de la fisiología de la
erección
La función sexual del varón depende de un conjunto de
acciones instintivas y adquiridas que se pueden manifestar gracias a un complejo
sistema psico-neuro-fisiológico que se expresa en lo que denominamos conductas
apetitivas (deseo, búsqueda de la pareja y cortejo) y consumatorias (erección –
penetración, eyaculación y orgasmo). Este ciclo se repite una y otra vez a lo
largo de la vida del varón, con la intensidad propia de cada edad y el ritmo que
le imprimen su genética, su propia personalidad, su salud, su tono hormonal, su
psiquis, sus estímulos y el medio ambiente. Como se puede apreciar nuestra
función sexual depende de una cantidad de factores hereditarios, adquiridos y
ambientales; de esta misma forma, la disfunción sexual presentará el mismo grado
de complejidad y el padecimiento de alguna de ellas repercutirá de diferente
forma en la vida de cada individuo de acuerdo a su personalidad, edad y entorno
afectivo. Estos matices justifican el término disfunciones sexuales y no
enfermedades sexuales dado que una alteración de la función sexual puede ser
vivida por algunos como una tragedia y por otros como un inconveniente menor, no
modificando su ciclo vital y en algunos casos, ni aún su ciclo reproductivo (por
ejemplo un paciente afectado de eyaculación precoz).
La función eréctil del pene
Como la erección es el tema
de mayor repercusión clínico patológica, soslayaremos el resto de los mecanismos
psico fisiológicos que hacen al contexto general de la sexualidad humana y la
enfocaremos desde los centros cerebrales que la inician hasta las estructuras
del pene que la ejecutan.
El primer concepto fisiológicamente firme aunque
equívoco sobre la erección del pene se remonta al período de la Grecia clásico
cuando Hipócrates propone el concepto del neuma o fluido vital aéreo. Este era
insuflado al pene provocando la erección. Esta idea se renovó en el renacimiento
como se puede apreciaren uno de los más interesantes estudios anatómicos de
Leonardo Da Vinci en el códice de Windsor. En él reproduce la figura de un
hombre con el pene erecto alojado en la cavidad vaginal de una pelvis femenina.
Allí esquematiza a los cuerpos cavernosos conectados mediante una suerte de
“tripa” tubular a los pulmones. Poco después otro prestigioso anatomista del
renacimiento DeGraff, mediante el simple “experimento” de seccionar el pene
erecto de un perro durante un acto coital, descubre que es sangre y no aire lo
que contenían los cuerpos cavernosos durante la erección. En el Siglo XIX Ekhart
-a quien deberíamos considerar uno de los padres de la neurofisiología- estimula
eléctricamente los ramos nerviosos eferentes de las raíces sacras (nervio
pélvico) del perro y otros animales logrando una respuesta eréctil. Introduce
así el concepto de respuesta neurovascular, Casi un siglo después, el fisiólogo
Conti, describe un sistema de esclusas que desvían la sangre arterial, la que
por un sistema de “shunts” se dirige en estado de flaccidez al sistema venoso,
hacia los espacios lacunares de los cuerpos cavernosos durante la erección. Basó
su deducción en la observación de estructuras formadas por células epitelioides
subendoteliales, conocidas ya desde principios del siglo como “polsters” (Von
Ebner). Posteriormente se comprobó que correspondían a una manifestación
patológica de tales arterias. La historia de la moderna fisiología de la
erección se comienza a escribir al comienzo de los ochenta. Desinterés, tabúes,
arraigados conceptos freudianos distanciaron el conocimiento de la erección y
sus consecuencia patológica –la impotencia- del resto de los avances de la
medicina racional y científica. En veinte años este tema ha cobrado un
impresionante impulso en el terreno de la fisiología, patología, farmacología y
biología molecular, recuperado así el tiempo perdido.
La ingeniería vascular del pene
Millones de años de
evolución han diseñado un apéndice copulatorio en el cuerpo de los mamíferos. En
su estado retráctil y fláccido cumple la función de vehiculizar la orina hacia
el exterior a través de la uretra y en su estado eréctil (elongación y rigidez)
por la misma uretra que contiene puede vehiculizar el semen hacia el órgano
genital receptivo de la hembra (la vagina). Resultaría una especulación
filosófica determinar porqué la naturaleza desarrolló un mecanismo tan complejo
y sensible para una función tan vital y frecuente como lo es propagar la
especie. ¿Porqué no se concibió para cada especie al pene en erección
permanente?. Observando como en la mayoría de los mamíferos este se halla tan
oculto que en algunos solo se observa un pliegue prepucial podemos inferir que
sería un obstáculo para la evasión ante un predador, un apéndice voluminoso y
sumamente expuesto en algunas especies. Los primates son las especies que tienen
el pene más expuesto y el ser humano el que más, constituyendo ya en este género
una característica de atracción sexual.
La unidad histológica básica del
pene es el sinusoide cavernoso, un alveolo tapizado de endotelio, recubierto por
músculo liso, en el cual confluyen pequeñas arteriolas de resistencia y del cual
emergen vénulas de drenaje. Estos espacios alveolares interconectados entre si,
formando una suerte de sincitio son la base de ambos cuerpos cavernosos y del
cuerpo esponjoso que rodea a la uretra.
La estructura del armazón que el
tejido colágeno imprime al tejido cavernoso permitiría una grosera comparación
con el casco de un navío, con sus cuadernas y su cubierta. En su interior se
distribuye el tejido sinusoidal formando a ambos cuerpos cavernosos y al cuerpo
esponjoso (con su dilatación proximal o bulbo y su dilatación distal o glande).
Esta cubierta de colágeno, que presenta dos capas de fibras, una interna
longitudinal y otra externa o circular, difiere en los cuerpos cavernosos de la
del cuerpo esponjoso. En los cuerpos cavernosos es de mayor grosor y
resistencia, adquiriendo una poderosa rigidez al momento de la máxima
ingurgitación sanguínea, la erección. Por el contrario, el cuerpo esponjoso
tiene una cubierta más elástica que al no provocar rigidez permite vehiculizar
el bolo seminal durante la eyaculación.