OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es certificar si existe correlación entre el dolor a la presión sobre el trocánter menor y las disfunciones iliosacras.

La realización de este estudio busca la obtención de resultados que tienen un objetivo principal y otros secundarios:

1 -  Principal :  Probar que la presencia de dolor a ciertos niveles de presión (menor a 1 libra troy), indica la existencia de disfunciones ilio-sacras.

2 - Secundarios : 

a) Analizar la confiabilidad inter- examinador.

b) Estudiar si existe relación entre las mediciones obtenidas  en la Algometría sobre los brazos cortos y largos de las articulaciones sacroilíacas con aquellas provenientes del Test de Gillet.

c) Decidir si existe diferencia significativa entre los niveles medios de  la presión necesaria para la presencia de dolor en el grupo control y en el experimental.

HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

Hipótesis nula:

El dolor a la presión (menor al límite de tolerancia considerado normal ) sobre

el trocánter menor no es coincidente con las disfunciones iliosacras.

Hipótesis alternativa:

El dolor a la presión, menor al límite de tolerancia considerado normal (una libra troy), sobre el trocánter menor es un componente clínico que se observa en las disfunciones iliosacras.

ESTADÍSTICAS

Se realiza un estudio descriptivo trasversal observacional doble ciego aleatorio.

1-     Para probar que la presencia de dolor a bajos niveles de presión (por  debajo de 1 libra troy) indica alta probabilidad de existencia de asimetría en las radiografías, se utiliza el modelo de regresión logística. Este modelo es apropiado ya que se debe relacionar variables cuatitativas (medidas obtenidas por el algómetro) con variables dicotómicas (que presenta sólo dos resultados posibles, mutuamente excluyentes).

Se utiliza el paquete estadístico STATISTIX, con el cual:

a) Se plantea la función de regresión logística entre valores de Algometría y resultados de la Radiografía.

b)  Se estiman los parámetros de la regresión logística.

 2-  Para evaluar la confiabilidad de las mediciones inter- examinador, se

       investiga si existe concordancia entre :

a)     Resultados de las radiografías, donde se considera que hay resultado positivo si existe diferencia superior al límite de tolerancia determinado (3mm.),  entre las mediciones transversal y longitudinal de los iliacos derecho e izquierdo. Por lo que se observa si la pelvis presenta simetría o asimetría. Se aplica el coeficiente de concordancia Kappa.

b)     Valores  de algometría obtenidos por cada examinador, para cada uno

     de los trocánteres observados (derecho e izquierdo), utilizando el 

     coeficiente de concordancia Kappa.

c)      Valores de algometría obtenidos por cada examinador sobre los brazos observados (brazo mayor izquierdo, brazo mayor derecho, brazo menor izquierdo y brazo menor derecho), utilizando el coeficiente de concordancia Kappa.

3-  Para analizar diferencias entre los niveles de presión en ambos grupos: Se  calcula un intervalo de confianza para la diferencia de medias de la variable presión necesaria para la existencia de dolor en el grupo control y  en el grupo experimental. Se aplica la prueba T de Student para decidir si existe diferencia significativa entre los niveles de presión en ambos grupos

Se ha establecido como nivel de significación estadística P<0,05, ya que se considera adecuado para la mayoría de las investigaciones biomédicas.

Materiales de Medición.

1- Algómetro mecánico de muelle de “Technical Products CO” validado por el Instituto Nacional de Tecnología Industrial.

El instrumento consta de un mecanismo calibrado para poder medir y representar en una doble escala, sobre una gradilla, valores expresados en libras y onzas troy.

2 - Equipo RX Trifásico de 700 miliamperes.

Variables

Independientes

- Algometría sobre ambos trocánteres menores (cuantitativa).

- Algometría sobre brazos cortos y largos de las articulaciones sacroilíacas, derecha e izquierda, aplicada sobre el plano posterior.

Dependientes

- Radiografías de pelvis (dicotómica ya que se registra simetría o asimetría pelviana).

Lugar donde se desarrolla el estudio

Consultorio del investigador.

Muestra de la población de estudio

1- Tamaño de la muestra:

Se estudian 44 pacientes adultos de ambos sexos. con edades entre 20 y 60 años. Se seleccionaron con un método aleatorio sistemático.

Se reparten en dos grupos:

a - 28 pacientes que conforman el grupo  experimental.

b - 16 pacientes que conforman el grupo   control.

2 - Criterios de inclusión:

Pacientes de ambos sexos, rango de edad entre 20 y 60 años, que presenten sintomatología que pueda ser originada por disfunciones pelvianas, con una marcación de dolor entre 5 –10 en la escala analógica de dolor a la presión manual en la región de trocánter menor, para conformar el grupo experimental.

Otros pacientes sin sintomatología pélviana para conformar un grupo control. Dieron su consentimiento por escrito luego de haberles explicado pormenorizadamente el estudio en el que iban a participar.

 3 - Criterios de exclusión:

Pacientes que presente antecedentes de:

Patologías ortopédicas (espondilitis anquilosante, enfermedades Gaucher, Paget, Perthes, Sheuermann, etc.)

Enfermedades autoinmunes

Procesos infecciosos

Alteraciones del Sistema Nervioso Central o Periférico

Patologías tumorales

Alteraciones posturales importantes (escoliosis, cifosis lumbar, etc.)

Diferencia anatómica de longitud del miembro inferior.

4 - Asignación de los pacientes a los dos grupos:

La asignación a cada grupo se hizo en forma aleatoria y alterna en el momento de la realización del consentimiento informado.

Protocolo de actuación en ambos grupos

Grupos experimental y de control

Cada paciente es medido en cada variable por dos operadores.

Actúan  dos grupos de examinadores, cada uno está integrado por cuatro profesionales que toman independientemente los datos. Estos se consignan configurando cuatro planillas por grupo:

a)     Registro de datos obtenidos con algómetro sobre trocánteres menores.

b)     Registro de la medición de las RX de pelvis.

c)      Registro de los resultados del test de Gillet.

d)     Registro de los datos obtenidos con algómetro sobre los brazos cortos y largos de la articulación sacroilíacos, observados en el plano posterior.

Las tablas recopilativas aportan datos concretos para una estadística descriptiva, con los intervalos de confianza correspondientes.

Esta información es necesaria para validar la concordancia entre los resultados obtenidos por los distintos observadorese mediante el coeficiente Kappa.

Evaluación del dolor sobre trocánter menor

Se lleva a cabo mediante el siguiente cronograma:

1 - Se presiona manualmente la región del trocánter menor (en el triángulo  

     de  Scarpa), aplicando la reglamentación VAS para el dolor.

 Foto 1: PALPACION EN EL TRIANGULO DE SCARPA

Se considera como valor incluyente la marcación entre 5 y 10.

Si el resultado es positivo (por encima de las marcaciones determinadas)

Es evaluado por dos operadores independientes utilizando un algómetro aplicado en el trocánter menor.

  2 - Focalización palpatoria:

Foto 2: PALPACIÓN CON ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA FEMORAL

3 -  El objetivo es lograr llegar específicamente al trocánter menor femoral.

Se pueden realizar dos abordajes, entre el aductor mediano y el recto interno o a través del pectíneo en el triángulo de Scarpa. Ambos colocando el miembro inferior en abducción y rotación externa para anteriorizar el trocánter menor.

Se toma como punto de referencia el pubis, en los modelos anatómicos, para remarcar la posibilidad que la palpación sea específica.

           Foto 3: PUBIS PUNTO DE REFERENCIA

           Foto 4: ABORDAJE POR TRIANGULO DE SCARPA

                 Foto 5: ABORDAJE ENTRE ABEDUCTOR MEDIANO Y RECTO INTERNO

En el desarrollo de este trabajo se utiliza el abordaje sobre el triángulo de Scarpa por considerarlo más accesible.

a) Algometría sobre trocánter menor:

Se explica claramente al paciente el procedimiento.

La marcación la toman dos operadores independientemente, en el umbral de presión que es la primera presión por la que el individuo percibe dolor.

Se sitúa el trocánter menor con dedos medio y anular (para que la presión no sea excesiva) y se coloca el algómetro perpendicularmente al plano.

Inmediatamente cuando el paciente manifiesta dolor se retira y se registra la valoración en  planilla correspondiente.

                    Foto 6: MEDICION CON ALGÓMETRO “Technical Products CO”.

b) Observación radiográfica

Se certifican las disfunciones iliosacras mediante mediciones que realizan dos operadores independientemente, sobre radiografías, que se realizan bajo las siguientes normas:

-   Control previo de la longitud de los miembros inferiores (si presentara diferencia anatómica, se considera como factor de exclusión).

-     Control del apoyo podálico (asimetrías importantes en la estática de los pies que pueden determinar alteraciones pelvianas, se consideran como factores de exclusión). Se realiza la observación con el paciente sobre un podoscopio.

Las placas radiográficas se toman con un equipo RX Trifásico de 700 miliamperes, con las siguientes consideraciones:

-    Paciente en bipedestación

-    Los pies separados siguiendo amplitud de cadera (para que aducción o abducción de cadera no influya en el posicionamiento ilíaco).

Se observa la variación de altura y ancho de un ilíaco con respecto al otro. Se consigna la simetría o asimetría pelviana en las planillas correspondientes.

Considerando que normalmente la pelvis presenta una simetría relativa, se acepta como rango de tolerancia la diferencia de 3mm. en ambas mediciones.

Se trazaron líneas horizontales (perpendiculares a la placa que se tomó en bipedestación) que pasan por el punto más alto que presente cada cresta ilíaca y por el punto más bajo de cada isquion. Se tomó la medida entre ambas para comparar el diámetro longitudinal. (17) (18)

En caso de rotación posterior del ilíaco, éste parece de mayor longitud.

En caso de rotación anterior del ilíaco, éste parece de menor longitud.

Se trazaron líneas longitudinales, perpendiculares a las anteriores que pasan por las EIAS y EIPS. Se tomó la medida entre ambas para comparar el diámetro transversal.

En caso de rotación externa del ilíaco, éste parece más ancho.

En caso de rotación interna del ilíaco, éste parece más estrecho.

En este estudio, en los dos  grupos evaluados, la medición de la imagen de los ilíacos la realizaron profesionales diferentes, que no disponían de los resultados del test de Gillet, ni de las mediciones con el algómetro. Por esta razón la observación de la demarcación radiográfica no define disfunciones sino sólo simetrías o asimetrías.

                                                      Foto 7: RADIOGRAFIA SIMETRIA

                                                       Foto 8: RADIOGRAFIA ASIMETRIA

c) Test de Gillet:

Lo realizan los dos Osteópatas que participan del estudio interexaminador, consignando cada uno en las planillas correspondientes la existencia o no de hipomovilidades en las articulaciones sacroilíacas de ambos lados.

A este test también se lo denomina de flexión de cadera o “spine test. (19)

Debido a que el ilíaco es la continuidad del miembro inferior, en la flexión extrema de cadera (100°) rota posteriormente, si la articulación sacroilíaca posee un arco de movimiento normal. Por lo que este test se utiliza para poner en evidencia lesiones iliosacras. (20)

Procedimiento:

Paciente:

En bipedestación, con los pies juntos (para no crear movimientos laterales al elevar el miembro inferior), con las manos apoyadas en un plano anterior a la altura de los hombros (para no crear un aumento o disminución de la lordosis lumbar).

Osteópata:

Por detrás de la pelvis del paciente (con la vista a la altura que pueda observar claramente la movilidad de la E.I.P.S.)

Coloca un pulgar sobre la E.I.P.S. y otro sobre el sacro al mismo nivel (por fuera del tubérculo posteroexterno del 2º segmento sacro).

Foto 9 y 10: PALPACIÓN E.I.P.S. Y SACRO

Solicita al paciente que eleve un miembro inferior, con rodilla flexionada, hacia el pecho. Controlar que no realice movimientos complementarios como abducción o aducción de cadera.En la biomecánica normal la flexión de cadera se continúa con el deslizamiento del ilíaco sobre el sacro; lo que se evidencia con un descenso de la E.I.P.S. Si esto no sucede manifiesta que el ilíaco (por fijaciones intrarticulares o restricciones miofasciales) no puede deslizarse sobre la carilla articular sacra. Esto determina que la hipomovilidad se debe a una disfunción ILIOSACRA.

Si el pulgar se coloca al nivel de 1º segmento sacro se evalúa específicamente la movilidad del brazo corto y si se coloca a nivel del 3º segmento sacro se observa la movilidad del brazo largo.(17)      

Foto 11 y 12: PALPACIÓN BRAZO LARGO Y BRAZO CORTO

Foto 13 y 14: PALPACIÓN BRAZO LARGO Y BRAZO CORTO

Este test osteopático posibilita diferenciar las disfunciones ilíacas de las sacroilíacas y también, al poder observar si las fijaciones se encuentran en el brazo corto o largo, inducir qué rotación se encuentra en disfunción.

- Las rot. anteriores se manifiestan con hipomovilidad en el brazo largo

- Las rot. posteriores con hipomovilidad en el brazo corto.

- Las rot. externas e internas, si son independientes de las anteriores, presentan ambos brazos hipomóviles.

- En las disfunciones en “in flare” es hipomóvil el brazo corto y en las “out flare” el brazo largo.

- En la disfunción “up slip” presenta hipomovilidad general. (17)

d) Algometría sobre brazos cortos y largos de articulaciones sacroilíacas

Es realizada por dos operadores independientemente, que ubican con una mano la espina iliaca postero superior, con la otra aplica perpendicularmente el algómetro a un través  de dedo por encima para la mensuración del dolor a la presión sobre el brazo cortos. Para evaluar el brazo largo se lo aplica a un través de dedo por debajo y más externo, por la dirección del plano articular. 

Foto 15:  ALGOMETRIA BRAZO LARGO Y BRAZO CORTO.

Este estudio se realiza para comprobar la coincidencia o no con el test de Gillet.