INDICE

Capítulo 4

4.1 Crecimiento normal y patológico
4.2 Crecimiento y lactancia
4.3 Diagnóstico de crecimiento normal y patológico
4.4 Interpretación de los datos antropométricos

4.1 Crecimiento normal y patológico*

Crecimiento normal

Si medimos la estatura de un niño normal a intervalos periódicos durante toda su vida posnatal, y graficamos esas estaturas a las edades correspondientes, obtendremos una curva como la que se ilustra en la Figura 4.1.

Pueden observarse las siguientes características:

  1. Hace unas pocas décadas enseñábamos que "El crecimiento es un proceso suave y continuo, es decir, no ocurre por saltos y frenadas; es tanto más suave cuanto mejor se tomen las mediciones". Esto ahora ya no se pueden afirmar con tanta seguridad; hay trabajos que sugieren la existencia de pulsos o saltos separados por períodos de estasis, es decir, que describen un proceso que probablemente sea discontinuo, por lo menos en muchos niños y en determinado período de la vida evolutiva.
  2. La curva tiene una pendiente pronunciada en los primeros años, luego se hace progresivamente menos empinada hasta la adolescencia, etapa en la que se observa un gran incremento en estatura, seguido de un aplanamiento progresivo, hasta que se alcanza la estatura final adulta. Este incremento se denomina empuje puberal del crecimiento.
  3. No hay ninguna aceleración del crecimiento antes del empuje puberal.

Figura 4.1

 

Figura 4.1: Curva de crecimiento (distancia alcanzada) de un niño normal medido anualmente desde su nacimiento hasta la detención de su crecimiento.

 

Cualquier niño normal que sea medido periódicamente describirá una curva de crecimiento similar a la gráficada. La curva podrá reflejar una mayor o menor estatura, pero su forma será siempre semejante a la ilustrada.

Si en lugar de graficar la estatura a una edad dada registramos los incrementos anuales (en cm/año), obtenemos la curva de velocidad de crecimiento que se muestra en la Figura 4.3. En la misma se hacen más evidentes las características del crecimiento explicadas anteriormente: una alta velocidad en los primeros años seguida de una paulatina disminución (deceleración), para luego presentar una marcada aceleración (aceleración puberal), y una posterior deceleración hasta que la curva tiende a cero, el niño alcanza su estatura final y deja de crecer.

Si bien en la Figura 4.2 el pico máximo de aceleración puberal se encuentra alrededor de los 14 años, no todos los niños lo presentan a la misma edad. Las niñas experimentan este empuje, en promedio, a los 12 años, con una variación individual entre los 10 y 14 años. Los niños, en cambio, lo presentan, en promedio, a los 14 años, con una variación individual de 12 aa 16 años. Esto significa que no todos los individuos alcanzan el final de su crecimiento a la misma edad. Las diferencias individuales en la edad del empuje puberal del crecimiento y en la edad de la detención definitiva del mismo son debidas al hecho de que no todos los niños maduran físicamente con la misma velocidad, ni alcanzan su estatura adulta a la misma edad. Esa variación individual en la maduración física es causa de diferencias importantes en la estatura durante la adolescencia, que se compensan cuando todos los niños alcanzan su estatura final, persistiendo entonces sólo las diferencias genéticas.

Las diferencias individuales en la maduración también se expresan en el desarrollo sexual durante la pubertad.

Figura 4.2: Curva de velocidad de crecimiento normal (incrementos anuales).

Según dos estudios hechos en niños argentinos de clase media,34,35 las niñas comienzan su desarrollo mamario a una edad promedio de 10,8 años, con una variaciónn individual entre 8,3 y 13,3 años, con una aparición de la menarca de 12,5 años +/- 2,2 años. Los niños, en cambio, comienzan su desarrollo sexual (aumento del tamaño testicular) a una edad promedio de 11,8 años, con límites entre 8,9 y 14,7 años. Dado que existe una interrelación entre el empuje puberal de crecimiento y el desarrollo sexual puberal, puede decirse que los niños con un desarrollo puberal tardío tendrán también, en general, un empuje de crecimiento relativamente tardío y viceversa.

Resulta útil recordar que el 100% de los niños normales experimenta el empuje de crecimiento puberal en estatura después de que aparecen los primeros signos de desarrollo testicular y estimulación escrotal, mientras que el 97% de las niñas lo experimenta después de haber aparecido los primeros signos de desarrollo mamario. De esa manera, si vemos un niño o niña con problemas de estatura que aún no presenta signos de comienzo de desarrollo sexual puberal, o los presenta en un grado muy incipiente, podemos afirmar, con gran margen de seguridad, que aún le queda por delante todo el empuje de crecimiento puberal.

Siendo la menarca un fenómeno tardío del desarrollo sexual, se ha afirmado que luego de este evento se detiene el crecimiento en forma completa, pero en la actualidad se ha comprobado que esa afirmación no es exacta, sino que las niñas luego de su primera menstruación crecen entre 3 y 10 centímetros.

Durante el desarrollo de los eventos puberales (empuje de crecimiento, desarrollo sexual, etc.) se produce siempre concomitantemente un crecimiento muscular y de todos los órganos y segmentos corporales. Esto contradice la creencia popular de que hay niños que en etapa adolescente "crecen en altura demasiado rápido y se debilitan". De hecho, existen niños que durante su adolescencia, pueden estar asténicos, sin entusiasmo para los deportes u otras actividades, pero en general, esto no se debe a un "crecimiento desarmónico", sino a problemas emocionales del adolescente.

La velocidad de maduración física puede estimarse con la evaluación de la madurez esquelética o "edad ósea", que se obtiene estudiando las características de los huesos de la mano y muñeca con una radiografía simple de frente. Los métodos más usados son de Greulich&Pyle y Tanner&Whitehouse. Los niños normales deben tener una edad ósea dentro de +/- 2 años de edad cronológica. Por ejemplo, un niño normal de 12 años puede tener una edad ósea entre 10 y 14 años. Si la edad ósea está adelantada (en nuestro ejemplo, 14 años), refleja una rápida velocidad de maduración física, un empuje de crecimiento puberal relativamente temprano y una detención final del crecimiento puberal también temprana: si, por el contrario, la edad ósea está retrasada (en nuestro ejemplo, 10 años), implica una velocidad de maduración física lenta, un empuje puberal de crecimiento y alcance de la estatura final adult a una edad relativamente tardía. Diferencias mayores a dos años en la edad ósea con respecto a la cronología deben considerarse patológicas.

 

*33 Dr. H. Lejarraga. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. J. P. Garrahan".

 

4.2. Crecimiento y lactancia*

Los niños alimentados con lactancia materna tienen un crecimiento distinto que los alimentados artificialmente. Si comparamos su crecimiento con nuestras curvas de referencia transitan por centilos más bajos, sobre todo en peso, impresionando como si presentaran una falla en el crecimiento.

Si no hacemos un estricto seguimiento de estos niños, podemos pensar que esta aparente falla es real, lo que podría ser una de las causas de la incorporación temprana de leche artificial y semisólidos antes de los seis meses, lo cual no trae beneficios. Esto contribuiría a la disminución de la prevalencia de la lactancia materna exclusiva.

Estudios realizados coinciden en que los menores incrementos de peso podrían confundirse con retrasos en el crecimiento a partir de los 2 ó 3 meses de vida.36

En 1993 un Comité de Expertos de la OMS7 planteó los problemas técnicos y biológicos que surgirían con las curvas NCHS, recomendadas para ser utilizadas a nivel internacional y el crecimiento de los niños alimentados con leche materna. Las investigaciones mostraron patrones de crecimiento distintos entre los niños amamantados y las curvas antes mencionadas. En 199437 la Asamblea de la OMS le solicitó al Director General la necesidad de desarrollar nuevas curvas para evaluar el crecimiento de los niños amamantados, por lo cual se propuso realizar un estudio multipaís en diversas regiones geográficas que incluyeran África, las Américas, Asia y Europa.

Las nuevas curvas reforzarán el hecho que el crecimiento humano durante los primeros cinco años de vida es muy semejante en los diversos grupos étnicos. Este abordaje servirá para minimizar las dificultades políticas que han aparecido al usar patrones de un solo país como estándares internacionales para el crecimiento óptimo de los niños.

El diseño de investigación incluye un total de 10.000 lactantes y niños sanos a término con peso mayor a 2.500 grs. combinando un estudio longitudinal en 300 niños desde el nacimiento hasta los 24 meses con un estudio transversal de niños entre los 18 y 71 meses, totalizando 1.400 niños por lugar. El principal criterio de selección incluye ausencia de enfermedad, de restricciones socioeconómicas que actúen en desmedro del crecimiento y que las madres que amamantan no sean fumadoras.

Hasta el momento se están llevando a cabo estudios en Brasil, Ghana, India, Noruega, Oman y EE.UU., y se está considerando a China como país representativo del Este Asiático.

Se espera que el estudio sea complementado en el año 2003 y tenga un importante significado para la Salud Pública, tanto en países en vías de desarrollo como desarrollados.

Las nuevas curvas de referencia establecerán al lactante amamantado como un modelo normativo para la evaluación del crecimiento, salud y desarrollo. Brindarán una herramienta indispensable que promoverá el derecho de todos los niños para lograr su potencial genético de crecimiento.38

Por las dificultades que se plantean la Subcomisión de Lactancia Materna y los Comités de Nutrición y Crecimiento y Desarrollo realizaron la siguiente recomendación presentada en el "32° Congreso Nacional de Pediatría", Salta, en setiembre de 2000:

Se debe siempre en la consulta con el examen físico y el interrogatorio descartar patologías que puedan afectar el crecimiento y desarrollo y realizar la observación del acto de la lactancia (verificar la técnica correcta, frecuencia, duración y características. Interrogar sobre el día de vida del bebé, diuresis, catarsis, sueño. En caso necesario realizar intervención o sugerencias para optimizar la lactancia). Cuando en el seguimiento de un niño con lactancia materna exclusiva (RN a término, con peso adecuado) vemos que su curva, sobre todo en peso, comparada con las gráficas de referencia nacionales impresiona, como una falla en el crecimiento, proponemos utilizar el incremento gramo/día.28 Si el mismo es mayor o igual al centilo 10 en el período evaluado, con un niño sano y saludable, sin antecedentes pre y postnatales de importancia que hubieran podido impactar sobre su crecimiento y desarrollo, no se debería cambiar la conducta alimentaria y continuar el seguimiento evaluando el incremento gramo/día.

En una encuesta que se realizó en Michigan y Oregon (EE.UU) a 107 médicos residentes de Pediatría y Medicina Familiar, el 99% respondió que frecuentemente percentilaba a sus pacientes. Pero a la pregunta de "¿Cómo crece un niño en peso alimentado con lactancia materna entre los 4 y 7 meses comparado con los alimentados con leche artificial?", sólo el 5% contestó correctamente, que en ese período los niños crecían con una velocidad menor.

Concluyen los autores de este trabajo que el desconocimiento puede tener un gran impacto en el cuidado de la salud. El diagnóstico erróneo llevaría a recomendar suplemento o semisólido precozmente, conductas que ponen en peligro la continuidad de la lactancia exitosa, aumentando la ansiedad y disminuyendo la confianza materna.39

 

* Dras. V. Orazi y A. Di Candia. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité de Crecimiento y Desarrollo.

 

4.3. Diagnóstico de crecimiento normal y patológico*

El crecimiento puede evaluarse con distintas mediciones (peso, estatura, perímetro cefálico, etc.), pero en este trabajo sólo se considerará el crecimiento en estaturas, si bien las apreciaciones que siguen pueden aplicarse a otras mediciones.

Para evaluar el crecimiento de un niño, el médico debe contestarse a sí mismo dos preguntas:

  1. ¿Tiene este niño una estatura normal para su edad?
  2. ¿Está este niño creciendo a una velocidad normal?

No es posible evaluar correctamente el crecimiento si falta información sobre alguno de estos dos parámetros.

Para contestar a la primera pregunta, debe conocerse la edad exacta del niño y su estatura, medida con un instrumento adecuado y con una técnica correcta. Con estos datos debe graficarse la estatura del niño sobre last tablas normales de referencia recomendadas en nuestro medio. Los percentilos ilustran los límites de variación normal en cada medición. Si la estatura se ubica entre los percentilos 3° y 97°, la estatura debe considerarse normal; si se encuentra por fuera de estos límites, debe considerarse patológica. En las tablas ilustradas (Gráfico 4.3), los puntos a,b y c representa anormalmente alta. En los gráficos presentados figura el percentilo 5° y no el 3°. Debe recordarse que el percentilo 3° se ubica sólo ligeramente por debajo del 5°.

Para contestar a la segunda pregunta, debe disponerse de más de un punto en las tablas, es decir, es necesario medir al niño a lo largo del tiempo en varias oportunidades. La graficación de los puntos respectivos a cada edad describe una curva que, en condiciones normales, debe ser paralela a las curvas de los percentilos. Si la curva del niño en estudio se aleja de los percentilos aplanándose progresivamente (curva f del Gráfico 4.3), debe considerarse que el crecimiento es anormalmente lento. Si, por el contrario, la pendiente es excesivamente alta como la curva g del Gráfico 4.3, el diagnóstico es crecimiento anormalmente rápido.

Si se quiere ser más preciso en la estimación de la velocidad de crecimiento es necesario recurrir a tablas de velocidad.

Sólo el 6% de los niños normales tienen una velocidad de crecimiento durante los dos años inferior al centilo 25 de velocidad,  y la persistencia de la velocidad por debajo de ese límite debe considerarse patológica.40

4.4 Interpretación de los datos antropométricos

La estatura y la velocidad de crecimiento representan dos tipos de información relativamente independientes entre sí. Puede darse el caso de un niño con estatura baja y velocidad de crecimiento normal (como la curva h del Gráfico 4.4); o una estatura normal con una velocidad de crecimiento anormalmente lenta (curva f, Gráfico 4.3); o una estatura y velocidad ambas patológicas (curva i, Gráfico 4.4).

Conceptualmente, puede decirse que la estatura alcanzada por un niño a una edad dada representa la resultante final de todo el crecimiento que tuvo lugar desde que el niño fue concebido hasta el momento de la medición. En cambio, la velocidad de crecimiento es expresión del crecimiento que tuvo lugar durante el período en que se tomaron las mediciones. Sobre estas bases, si un niño tiene estatura normal, pero velocidad lenta, debe asumirse que hay una perturbación actual del crecimiento. En el caso de una estatura baja, pero con velocidad normal, la interpretación es que si bien durante el período en que fue determinada la velocidad, el crecimiento es normal, debe haber habido alguna injuria sobre el crecimiento del niño en el pasado que explique su baja estatura. La existencia de ambos parámetros patológicos implica una perturbación del crecimiento en el pasado y en el presente del niño.

El seguimiento del crecimiento del niño de la manera descrita es un excelente instrumento para supervisar su salud general y evoluvión. El crecimiento del peso corporal es la medición más empleada, es más sensible a variaciones vinculadas con enfermedades menores, alteraciones del apetito, etc. En cambio, las variaciones de la estatura son menos sensibles a los factores mencionados y puede decirse que si un niño tiene disminuido su crecimiento en estatura, debe estar afectado por alguna enfermedad o problema de carácter grave o problema medioambiental grave.

 

 

 

* Dr. H. Lejarraga. Servicio de Crecimiento y Desarrollo. Hospital Nacional de Pediatría "Prof.Dr.J.P.Garrahan".

 

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