Si bien el tratamiento quirúrgico no es la conducta más utilizada
en el manejo de los pacientes con disfunciones sexuales, existen ciertas
circunstancias en las que la cirugía cumple un rol preponderante en la solución
de problemas.
Son los casos a tratar, la corrección de las curvaturas
penianas en la enfermedad de Peyronie, la resolución de los priapismos
refractarios a la terapia médica, la resolución de los traumatismos penianos con
ruptura de la túnica albugínea y/o cuerpo esponjoso y el implante protésico en
la disfunción eréctil refractaria al tratamiento médico. Este último tema, será
desarrollado en una clase aparte.
La enfermedad de Peyronie fue reportada por primera vez en el ámbito científico por François Gigot de La Peyronie en la academia de París en 1743. También llamada “induratio penis plastica” , está presente en el 3% de la población masculina entre los 40 y 60 años, consiste en la formación de una placa indurada en la túnica albugínea, lo que resulta en una tríada sintomática consistente en:
No necesariamente coexiste la tríada completa. En general, el
dolor es característico de las fases tempranas de la enfermedad, en la que
predomina el componente inflamatorio. Es más típico el dolor durante la erección
o la actividad sexual y menos frecuente el dolor espontáneo o sólo con la
palpación de la placa. En general el dolor tiende a desaparecer una vez que la
enfermedad “madura”, lo que lleva entre 6 y 18 meses. La presencia de
una placa fibrosa en un tejido elástico como es la túnica albugínea, que es la
que determina la morfología del pene en erección, puede traer aparejada cambios
morfológicos durante la misma. Los pacientes habitualmente se quejan de
curvaturas adquiridas en la erección que pueden ser dorsales, ventrales,
laterales o mixtas.
(Haga clic aquí para ver
Imagen 1:"Paciente con Enfermedad de Peyronie con
curvatura peniana lateral")
También pueden aparecer
deformidades en “reloj de arena”, indentaciones y frecuentemente
acortamiento del órgano. En algunos pacientes, la curvatura puede ser
suficientemente severa como para impedir la penetración.
La disfunción
eréctil puede ser concomitante o resultar de la interferencia de la placa de
fibrosis sobre el mecanismo veno-oclusivo, encargado de regular el flujo
sanguíneo saliente del cuerpo cavernoso.
La etiopatogenia de la enfermedad de Peyronie no está claramente
establecida. Existen varias líneas de investigación en las que se evalúan
principalmente factores traumáticos y genéticos. Se ha visto una asociación de
ésta patología con la enfermedad de Dupuytren y Ledderhose (induración de
tendones flexores palmares y plantares respectivamente).
El diagnóstico de
la enfermedad de Peyronie es eminentemente clínico y debe establecerse el
diagnóstico diferencial con el pene corvo congénito, que es una patología
primaria (durante toda la vida del paciente) y no presenta placa de fibrosis,
más raramente puede confundirse con otras induraciones penianas como las
linfangitis o trombosis venosas.
Para poder evaluar la curvatura es útil
pedirle al paciente que se tome una fotografía en erección en varias
incidencias, si esto es dificultoso, se puede realizar en el consultorio una
inyección intracavernosa de drogas vaso activas. Los estudios de imágenes son
opcionales y consisten en la ecografía peniana que puede demostrar la placa y su
densidad y la radiografía simple con técnica mamográfica que va a determinar la
presencia de calcificaciones. Es poco probable que el resultado de los estudios
antedichos modifiquen la conducta del manejo de éstos pacientes y es por esto
que se los considera opcionales. El eco-Doppler color peniano bajo el efecto de
drogas vaso activas es un estudio útil ante el eventual tratamiento quirúrgico
de los pacientes con ésta patología. El estudio va a determinar la suficiencia
vascular de la erección y puede identificar vasos comunicantes entre el sistema
dorsal y cavernoso que puedan estar atravesando la placa a tratar, lo que
determinará la necesidad de preservar los mismos durante el acto quirúrgico.
El tratamiento médico de la enfermedad de Peyronie es más o menos empírico y se ha utilizado medicación oral como la vitamina E, colchicina, para amino benzoato de potasio y tamoxifeno; inyecciones intra-placa de verapamil, corticoides y tratamientos físicos como el laser de arsenuro de galio, radioterpia y ondas de choque. En general, el tratamiento médico es de mayor utilidad en el tratamiento del dolor y también se han reportado mejorías en las curvaturas.
Cuando la deformidad peniana produce una dificultad o impedimento
para la actividad sexual del paciente, la cirugía puede corregir la curvatura en
forma satisfactoria.
Siempre se debe esperar a la madurez de la placa para
tomar la decisión quirúrgica.
Básicamente, la cirugía corrige la curvatura
tomando uno de los dos caminos.
En general, se realiza una corporoplastia para las curvaturas menos severas y tratamiento de la placa en los casos más severos.