Hemos observado a través del desarrollo de nuestro curso que la disfunción sexual eréctil puede ser predominantemente orgánica, predominantemente psicológica o mixta.
Etiología de la disfunción eréctil
La evolución de los tratamientos contemporáneos para la impotencia fueron los siguientes:
Los tratamientos médicos de primera línea consisten en medicamentos orales y
obviamente el apoyo psicológico (terapias sexuales) siendo los de segunda línea
las inyección de drogas vasoactivas, el MUSE (Medicatet Urethral System for
Erection) y dispositivos de vació, dejando la terapéutica quirúrgica y protésica
para la tercera línea. Dentro de las drogas de primera línea en medicación oral
de acción central, es la yohimbina, un bloqueante adrenergico
de acción central y periférica que produce bloqueos de los receptores a 2 de las
arterias de los cuerpos caversonos. Se atribuyen efectos afrodisíacos de ambos
sexos. La absorción de la misma de aproximadamente 30’ y la vida media de 60’.
La dosis diaria oscila entre 5 a 20 mg. Los eventos adversos fueron descriptos
como hipertensión arterial, taquicardia, nerviosismo, irritabilidad, oliguria y
temblor. Otra droga de acción central es la apomorfina extraída
del papaver somniferum. Fue utilizado como sedativo y tiene efecto emético
siendo utilizado como facilitador de la erección por acción agonista
dopaminergico con efecto estimulante directo sobre células del SNC.
Los
principales efectos adversos son nauseas, vómitos, lagrimeos, bostezo y
alteraciones respiratorias.
Los fármacos de acción periférica, el sildenafil aprobado
por la FDA en 1998, es un inhibidor periférico de la PDE 5 (fosfodiesterasa 5).
Constituye el tratamiento de primera línea en la disfunción sexual eréctil. La
droga que revoluciono el fin del siglo XX simula el mecanismo de erección
habitual. El oxido nítrico principal neurotransmisor involucrado en la
relajación del músculo liso del cuerpo cavernosos por vía de una enzima
citosolica la guanidil ciclasa transforma el guanosinmonofosfato (GMP) en
guanosinmonofosfatociclico (GMPC) un segundo mensajero que desencadena
bloqueando el ingreso de calcio a la célula, la relajación muscular.
Otra
forma es impedir la hidrólisis de la fosfodiesterasas (PDE) sobre todo la
isoenzima 5 con mayor actividad hidrolitica sobre GMPC. De esta manera el
sildenafil inhibe un inhibidor desencadenando y manteniendo la erección
correspondiente.
Tiene una vida media de 3,82 horas y un tiempo de
interacción de 24 horas.
Otras acciones del sildenafil la constituyen la
hipertensión pulmonar, la disfunción sexual femenina con alteraciones en las
fases exitatorias, la prevención de la disfunción sexual eréctil post
prostatectomia, el mejoramiento de la implantación en la fecundación invitro y
la acalacia.
En recientes estudios, Barada y Hatzichristou reportaron que
cerca del 50% de los pacientes que consultaron al especialista por no haber
respondido a las drogas fueron reinstruidos respecto a la dosis de la misma con
la necesidad de estímulos sexuales previos, la relación con la ingesta de los
alimentos y lo que ha permitido tener éxito en el tratamiento de su patología en
una segunda etapa.
El Tadalafilo es un inhibidor selectivo
y competitivo de la fosfodiesterasas 5 (780 veces mas potente para la PDE 5 que
para la PDE 6). La absorción no esta influenciada por la ingesta. Los
metabolitos son excretados por las heces 60 % y orina 36% y también por la vía
biliar .La vida media es de 17,5 horas siendo los efectos adversos mas
corrientes dolor de cabeza 14%, dispepsia 10% y dolor de espalda 6 %, en su
mayoría leves o moderados, este ultimo por congestión muscular que calma con la
actividad física.
El Vardenafil es un derivado sintético
imidazotriazinona con fuerte efecto selectivo sobre la PDE 5 que sobre otras
PDEs mayor 15 veces que sobre la PDE6 con una potencia 10 veces superior al
sildenafil. La concentración máxima se alcanza entre30 y 60 minutos con una vida
media de 4 a 5 hs. Los metabolitos son excretados por orina heces y vias
biliares .Sus efectos adversos fueron aquellos habituales con los anteriores
,enrojecimiento facial ,cefaleas, dispepsia , rinitis, siendo contraindicado el
consumo con de nitratos y nitritos.
Dentro de los tratamiento de segunda
linea el MUSE (Medicatet Urethral System for Erection) es un supositorio de
alprostadil con polietiniglicol para facilitar su absorción con dosis que
oscilan entre 125 y 1000 mcg. Se lo coloca por vía uretral previamente
humedecida con la orina para facilitar la penetración de la droga. Puede
producir ardor en la uretra, hipotensión y sincope con respuestas que oscilan
entre el 6 y el 67 %. Es muy útil en pacientes anticoagulados no encontrándose
en el mercado argentina desde 1999.
Los dispositivos de vació es una terapia
mecánica cuyo objetivo es provocar la erección para conseguir una relación
sexual satisfactoria.
El Vaccum es un cilindro de acrílico
con un extremo abierto por donde se coloca el pene previamente lubricado y en el
otro extremo se encuentra la bomba de vació. Luego de obtener la erección se
coloca una banda constrictora en la base del pene que mantiene la erección. Esta
terapia esta indicada para pacientes que no aceptan drogas intracavernosas o que
no son respondedores a tratamiento oral. Su utilización es simple con mínimas
contraindicaciones como trastornos de la coagulación, lesiones peneanas,
uretritis y perdida de la sensibilidad. Puede producir dolor, equimosis,
hematomas, parafimosis y trastornos de la eyaculación.
El tratamiento con
drogas vasoactivas consiste en la inyección intracavernosas de
determinadas drogas , vasodilatadores que relajan la musculatura lisa del cuerpo
cavernoso, induciendo a la erección por interacción de neurotransmisores que
favorecen la relajación muscular. Esta terapia se emplea hace más de 20 años,
constituyéndose como la vedette en tratamientos disfuncionales. Las drogas más
utilizadas son la papaverina, fentolamina y la prostaglandina E1, en distintas
dosificaciones de acuerdo al criterio del profesional. La formula mas utilizada
es la de Bennett por la fácil conservación y pocos efectos colaterales.
Formula de Bennett = papaverina 75mg, fentolamina 2,5 mg y PgE1 25 mcg.
El tratamiento es utilizado explicándole al paciente los riesgos y las
complicaciones del mismo. Se utiliza ante el fracaso y refractariedad de los
tratamientos orales y ante la elección del paciente. Su uso esta contraindicados
en pacientes alérgicos, con hepatopatias severas, trastornos psiquiátricos y de
la coagulación. No lo deben utilizar pacientes con pobre destreza manual.
Las complicaciones mas frecuentes son el priapismo (erección prolongada y
dolorosa) debiendo ser tratada pasadas las 4 horas. Además dolor en el sitio de
la punción, fibrosis peneana y hematomas.
DR. CLAUDIO ADRIAN ROSENFELD
DOC. ADSCRIPTO
CATEDRA DE UROLOGIA UBA
JEFE DE TRABAJOS PRACTICOS