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Profesor Adjunto de Ginecología,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Presidente Honorario de Federación Latinoamericana de
Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM).
Presidente del 11th
World Congress on the Menopause, Buenos Aires octuber 18-22,
2005
Miembro del Comité Ejecutivo de la International Menopause
Society.
Miembro de la Carrera del Investigador Clínico del
CONICET.
Director del Curso de Postgrado Informativo y Formativo en
Climaterio.
Consultor en Climaterio del Servicio de Ginecología,
Mastología y Reproducción, del Hospital Francés, Buenos Aires,
argentina.
Profesional Asociado a la División Ginecología del Hospital
de Clínicas. Universidad de Buenos Aires, Argentina.
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Docente de Ginecología. Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Coordinadora Docente del
Curso de Postgrado Informativo y Formativo en Climaterio.
Miembro del Local
Steering Committee del 11th World Congress on the Menopause, Buenos Aires
octuber 18-22, 2005
Médica de la Sección Climaterio del Servicio de
Ginecología, Mastología y Reproducción, del Hospital Francés, Buenos Aires,
Argentina.
CONSIDERACIONES GENERALES
La sexualidad en la mujer durante su climaterio puede verse afectada por factores hormonales, psicológicos y socioculturales. Algunos de estos factores producirán mayor o menor influencia en la respuesta sexual según las características de cada mujer. Las mujeres que en los años anteriores han alcanzado un buen nivel de satisfacción sexual probablemente no advertirán ningún cambio en el placer o el deseo al transitar por esta etapa vital, otras referirán un aumento al sentirse liberadas de la posibilidad de un embarazo y/o disponer de mayor intimidad tras la partida de los hijos, mientras que otras manifestarán una disminución de la libido.
El climaterio determina cambios hormonales que pueden interferir en la respuesta sexual por diversos mecanismos. El déficit estrogénico pronunciado produce adelgazamiento de la mucosa vaginal, disminución de su elasticidad, sequedad vaginal y fragilidad vascular. Desaparece la flora habitual (lactobacilar) que es sustituida por bacterias intestinales; estas modificaciones más evidente en mujeres nulíparas o con baja frecuencia de relaciones sexuales conducen a la aparición de vaginitis atrófica, dispareunia y frigidez (Fig 1). Además, la disminución de la congestión genital origina una disminución de la plataforma orgásmica, de la coloración de los labios mayores y menores, menor grado de modificaciones a nivel del clítoris, menor erección de los pezones y disminución de las contracciones uterinas durante el orgasmo. No obstante, se ha observado que, a pesar de la disminución de estrógenos, este deterioro no se produce o tarda mucho más en aparecer cuando la mujer ha tenido una vida sexual previa activa y regular. Las mujeres postmenopáusicas sexualmente activas experimentan una menor atrofia vaginal que las sexualmente inactivas, lo que se explica porque la actividad sexual ayuda a mantener en buen estado la vascularización y la elasticidad vaginal.
La mujer climatérica presenta cambios visibles en la piel (pierde brillo y elasticidad, aumenta la sequedad), los músculos (pierden tono, fuerza y volumen), las mamas tienden a caer y aplanarse, el depósito de grasa comienza a aumentar en el abdomen y la cintura y suele haber aumento de peso por los cambios metabólicos, todo lo cual es vivido por muchas mujeres como una pérdida del atractivo físico que produce indirectamente una inhibición del deseo sexual.
Los estrógenos también tienen múltiples efectos positivos a nivel del sistema nervioso central y su disminución produce síntomas tales como pérdida de la memoria, alteraciones de las funciones cognitivas, depresión, irritabilidad, ansiedad, etc. que junto con los síntomas vasomotores (sofocos, sudoración profusa, palpitaciones) inciden negativamente en la calidad de vida de la mujer.
Los andrógenos están relacionados con la libido en la mujer y su disminución puede alterar la respuesta sexual. Si bien la menopausia afecta poco la producción total de andrógenos, ya que son las glándulas suprarrenales su fuente principal en la mujer, los niveles circulantes de testosterona generalmente disminuyen en la postmenopausia fundamentalmente por disminución de la conversión periférica de androstenediona. Se ha documentado descenso de testosterona particularmente en las mujeres ooforectomizadas. Algunos estudios demuestran que la terapia de reemplazo androgénica asociada o no a estrógenos mejora notablemente el deseo sexual o la libido en mujeres con insuficiencia androgénica luego de la menopausia.
Los factores psicológicos y socioculturales pueden influenciar notablemente en la sexualidad de la mujer postmenopáusica. Un alto porcentaje de mujeres relacionan la menopausia y, por lo tanto el final de la vida reproductiva, con el final de la vida sexual. En algunos casos, este final se aceptará como algo lógico e inevitable y en otros se vivirá como una liberación de la obligación sexual hacia la pareja. Sin embargo, se ha observado que los determinantes más importantes en la actividad sexual de las mujeres mayores son la relación con la pareja y el estado físico de ambas personas. Si la pareja tiene una buena relación afectiva y no padecen inconvenientes físicos que los limiten, la actividad sexual puede mantenerse durante toda la vida. Otro importante factor a considerar es cómo ha sido la relación sexual antes de la menopausia; las personas que eran de jóvenes sexualmente más activas suelen continuar siéndolo al avanzar en edad y las parejas con inconvenientes en la relación afectiva y/o sexual no sufrirán mayores cambios porque se instale la menopausia.
Respecto al estereotipo cultural de la sexualidad, nuestra cultura tiende a reforzar la idea de que ésta es para los jóvenes y bellos. Las mujeres cuya valoración dependió principalmente de su aspecto y atractivo físico se sentirán disminuídas en su condición femenina. En un contexto cultural donde se sobrevalora la reproducción y la juventud, la menopausia le quita a la mujer ambos atributos. En esta etapa, la sola idea de cambio percibida en forma negativa, repercute en lo emocional y puede disminuir o anular la capacidad de placer o afectar la respuesta sexual.
La actitud de las personas hacia la vida sexual de las mujeres mayores incide en la manera en que éstas se ubican frente a los demás y ante sí mismas. La sociedad occidental tiene expectativas también estereotipadas respecto a la mujer climatérica que influyen en las actitudes hacia ellas.
Cuando se compara la experiencia del climaterio en mujeres de diferentes culturas, se observa una considerable variabilidad en la vivencia del mismo y en la incidencia de la mayor parte de los síntomas relacionados con esta etapa. Para algunas culturas, la menopausia confiere beneficios y las mujeres esperan con agrado su aparición; para otras, es un estigma, algo que no se debe ni nombrar por la carga emocional negativa que implica.
Una investigación antropológica llevada a cabo en La Habana (Cuba) encontró que la mujer que trabaja fuera del hogar y además cumple con las labores domésticas manifiesta una alta incidencia de síntomas menopáusicos sobre todos los asociados con la labilidad emocional (depresión, ansiedad, irritabilidad) y disminución de la líbido. Por otra parte, observaron mayor frecuencia de los síntomas menopáusicos cuando se presentaba una disfunción en la dinámica de la familia y la pareja.
El climaterio suele coincidir con un momento de la vida en que los hijos se independizan; en las mujeres que han centrado su atención en la crianza y la casa surge un sentimiento de inutilidad y frustración, aparece el autoreproche por el tiempo perdido, lo cual repercute negativamente sobre su sexualidad. Por el contrario, las mujeres que desempeñan roles donde se valoriza el intelecto o la creatividad experimentan un florecimiento en la postmenopausia y un aumento de la autoestima y es raro que se altere su vida sexual. Además, la actitud sexual de la mujer dependerá, por un lado, de la calidad de la relación de pareja y de cómo fue su vida sexual antes de la menopausia y, por otro, de cómo su pareja reaccione ante los cambios de ella y la manera en que encare su propia vida sexual, ya que suele coincidir con su propio climaterio y puede llegar a sufrir él mismo alguna disfunción sexual. El desconocimiento de los cambios fisiológicos crea inseguridad y confusión en la mujer, pero si su vida sexual ha sido plena, puede acomodarse a esta etapa y seguirá siéndolo.
RECOMENDACIONES
Si la mujer climatérica conoce los cambios propios de esta etapa y de su pareja y está preparada para adaptarse a los mismos (y siempre que no haya causas médicas o medicamentosas de disfunción sexual), puede aprender a disfrutar de otra manera, tal vez de encuentros más largos pero no por ello menos gratificantes o placenteros. Para esto es fundamental el papel del profesional de la salud en cuanto al asesoramiento y la educación sexual de la mujer y la pareja.
Es importante que el médico explique a la mujer los posibles cambios que la menopausia puede causar en el funcionamiento sexual y le permita expresar libremente sus preocupaciones y/o quejas. Esto sólo es posible en un clima de confianza y respeto mutuo generado por una buena relación médico-paciente.
Cuando el deterioro de la actividad sexual se produce por atrofia vulvovaginal debe evaluarse el grado de la alteración. Si la atrofia es leve, el uso de cremas o lubricantes vaginales (preferiblemente los solubles en agua) durante las relaciones sexuales, puede producir una importante mejoría de la sequedad vaginal y la dispareunia, lo cual también se logra manteniendo regularmente la actividad sexual. Los estrógenos locales son el tratamiento de elección para la atrofia vaginal de la mujer postmenopáusica, ya que restauran la circulación sanguínea de la vagina, disminuyen el pH y mejoran el grosor y la elasticidad de los tejidos vaginales.
Cuando la disfunción sexual no se deba a la atrofia vulvovaginal causada por el hipoestrogenismo o si pese a corregir la misma la alteración continúa, otros recursos son los siguientes:
En aquellas pacientes en las cuales se detecte un padecimiento psiquiátrico subyacente o si la disfunción sexual persiste a pesar de un tratamiento correcto, es conveniente recomendar la consulta psiquiátrica o sexológica.
Fig 1: Deficiencia Estrogénica y disminución de Libido
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